Rectal ulcer due to Kayexalate deposition - an unusual case

SUMMARY Sodium polystyrene sulfonate (PSP) or Kayexalate is a cation-exchange resin, widely used in the management of hyperkalaemia due to renal disease. A rare, yet potentially dangerous, adverse event related to sodium polystyrene sulfonate use is intestinal mucosal injury, especially in the colon. The injury to the gastrointestinal mucosa can range from mild and superficial to wall necrosis and bowel perforation. The mechanism that leads to mucosal damage remains unclear. However, it is believed that sorbitol, commonly given to counteract PSP's tendency to cause constipation, may play an important role in the development of gastrointestinal injury. Other potential risk factors are uraemia or end-stage renal disease, hemodynamic instability, solid organ transplantation, postoperative status and concomitant opioid administration. The authors present a case of diarrhoea and haematochezia after the administration of PSP without sorbitol, in a patient with hyperkalaemia due to acute kidney injury, in the absence of other risk factors. A colonoscopy was performed and revealed a rectal ulcer which histological findings were suggestive of mucosal injury due to Kayexalate deposition. This case supports the concept that this widely used drug can itself, without sorbitol, cause injury to the gastrointestinal wall. Even though this is a rare adverse effect, the widespread use of this medication may put a large population at risk.

RESUMO O polistireno sulfonato de sódio (PSP) ou kayexalato é uma resina de troca iônica, amplamente usada no tratamento da hipercalemia associada à doença renal. Um efeito adverso raro, mas potencialmente grave, dessa terapêutica é a agressão à parede do trato gastrointestinal, principalmente ao nível do cólon, que pode ser ligeira e superficial ou culminar em necrose e perfuração intestinal. O mecanismo pelo qual o PSP lesa a mucosa intestinal não é totalmente conhecido. Contudo, pensa-se que o sorbitol, frequentemente administrado em simultâneo para contrabalançar o efeito obstipante do PSP, possa ter um papel preponderante no desenvolvimento de lesão gastrointestinal. Outros potenciais fatores de risco são a presença de uremia ou doença renal em estágio terminal, instabilidade hemodinâmica, pós-operatório, pós-transplante renal e a administração concomitante de opioides. Os autores descrevem um caso de diarreia e hematoquesias após a administração de PSP sem sorbitol, numa paciente com hipercalemia secundária a lesão renal aguda, sem outros fatores de risco para o desenvolvimento desse efeito adverso. A investigação etiológica com colonoscopia revelou a presença de uma úlcera retal, cujo estudo histológico foi compatível com lesão por deposição de cristais de kayexalato. Este relato incomum reforça o conceito de que este fármaco de uso frequente, mesmo na ausência de sorbitol, pode ser lesivo para a mucosa intestinal. Assim, e apesar de este ser um efeito adverso raro, a utilização difundida do PSP coloca uma vasta população em risco.

Symptomatic Hyponatremia after Bowel Preparation: Report of Two Cases and Literature Review.

INTRODUCTION: Bowel preparation for colonoscopy and/or colorectal surgery can cause electrolyte imbalances. The risk of electrolyte imbalances seems to be related to the type of bowel cleansing solution, age of patients and comorbidities. CASE REPORT: We report two cases of symptomatic hyponatremia (focal neurological signs and coma) after bowel preparation with sodium picosulfate/magnesium citrate for colonoscopy. In both cases, symptoms related to hyponatremia rapidly disappeared after sodium level correction with intravenous administration of hypertonic saline (3% NaCl). DISCUSSION: Electrolyte imbalances are more common with sodium phosphate-based solutions (NaP) and sodium picosulfate/magnesium citrate, in patients older than 65, in patients treated with thiazide diuretics, angiotensin-converting-enzyme inhibitor, betablockers or antidepressants and in gastrectomized patients. These patients should use macrogol-based solutions (polyethylene glycol). CONCLUSION: In patients at risk (patient > 65 years old, patients taking thiazide diuretics, angiotensin-converting-enzyme inhibitors, beta-blockers and antidepressants and with previous gastrectomy) we recommend macrogol-based solutions.

Introdução: A preparação intestinal para colonoscopia e/ou cirurgia coloretal pode induzir alterações hidro-eletrolíticas. O risco destas alterações parece estar relacionado com o tipo de preparação intestinal, idade e comorbilidades dos doentes. Caso Clínico: Os autores apresentam dois casos de hiponatrémia sintomática (sinais neurológicos focais e coma) após preparação intestinal com picossulfato de sódio/citrato de magnésio para colonoscopia. Em ambos os casos, verificou-se resolução completa e rápida do quadro clínico depois da correção da hiponatrémia com solução intravenosa de NaCl a 3%. Discussão: Os distúrbios eletrolíticos são mais frequentes nas preparações à base de fosfato de sódio e picossulfato de sódio/citrato de magnésio, nos doentes com mais de 65 anos ou medicados com diuréticos tiazídicos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, beta-bloqueantes e antidepressivos e em doentes gastrectomizados. Nestes doentes devemos preferir preparações intestinais à base de macrogol (polyethylene glycol). Conclusão: Em doentes de risco (idade superior a 65 anos, medicados com diuréticos tiazídicos, IECAs, beta-bloqueantes e antidepressivos, e antecedentes de gastrectomia) recomendamos soluções à base de macrogol.